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Counseling Sheet
カウンセリングシート ★ は必須項目
★ = Required fields
ボディ痩身 / Body Slimming
フェイシャル / Facial
脱毛 / Hair Removal
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Section 01 基本情報Basic Information
ご来店店舗 必須Store Required
練馬店Nerima 池袋店Ikebukuro
店舗を選択してくださいPlease select a store
施術 必須Treatment Required
ボディ痩身Body フェイシャルFacial 脱毛Hair Removal
施術を選択してくださいPlease select a treatment
性別 必須Gender Required
女性Female 男性Male その他Other
性別を選択してくださいPlease select gender
お名前 必須Full Name Required
お名前を入力してくださいPlease enter your name
フリガナ 必須Reading (Katakana) Required
フリガナを入力してくださいPlease enter reading
年齢 任意Age Optional
ご職業 任意Occupation Optional
携帯番号 必須Phone Required
携帯番号を入力してくださいPlease enter phone
メールアドレス 任意Email Optional
Section 02 来店理由・目的Reason for Visit
当サロンをお知りになったきっかけ 必須How did you find us? Required
ホットペッパーHotPepper InstagramInstagram GoogleGoogle ご紹介Referral その他Other
きっかけを選択してくださいPlease select
MIXUPを選んだ理由 任意Why MIXUP? Optional
ご来店の動機・目的(複数選択可) 必須Purpose of visit (multiple OK) Required
痩せたいLose weight 引き締めたいToning むくみ・疲れを取りたいEdema / fatigue 小顔・フェイスラインを整えたいFace slim 肌をきれいにしたいSkin care 脱毛したいHair removal ブライダル・イベント前Bridal / Event 相談して決めたいWant to consult その他Other
目的を1つ以上選択してくださいPlease select at least one
いつまでにどうなりたいか 任意Timeline Optional
1ヶ月以内1 month 3ヶ月以内3 months 半年以内6 months 未定TBD
イベント・予定 任意Upcoming event Optional
過去のエステ・美容サロン経験 任意Prior esthetic experience Optional
なしNone ありYes
Section 03 お悩み・目標Concerns & Goals
気になる部位(複数選択可) 必須Areas of concern Required
二の腕Arms 背中Back お腹Abdomen ウエストWaist ヒップHip 太ももThighs ふくらはぎCalves 全体Overall
部位を1つ以上選択してくださいPlease select at least one
悩みはいつ頃から 任意Since when? Optional
学生時代School 就職後Work 産後After birth 年齢とともにWith age 最近Recently
身長 任意Height Optional
cm
体重 任意Weight Optional
kg
体重が増えたタイミング 任意When weight increased Optional
学生時代School 就職後Work 産後After birth 年齢とともにWith age 特になしNone
Section 03 お肌のお悩み・目標Skin Concerns & Goals
気になるお悩み(複数選択可) 必須Skin concerns Required
毛穴Pores ニキビ・肌荒れAcne 乾燥Dryness くすみ・シミDullness / Spots たるみ・フェイスラインSagging / Jawline その他Other
お悩みを1つ以上選択してくださいPlease select at least one
Section 03 脱毛のお悩み・希望部位Hair Removal — Concerns & Areas
脱毛したい部位(複数選択可) 必須Target areas Required
Face 口周りMouth うなじNape ワキUnderarms Arms 手指・甲Hands Chest お腹Abdomen 背中Back ヒップHip VラインV-line IラインI-line OラインO-line Legs 足指・甲Feet 全身Full body
部位を1つ以上選択してくださいPlease select at least one
一番気になること 任意Top concern Optional
Section 04 健康状態Health Condition
通院・治療中 必須Medical treatment Required
なしNone ありYes
選択してくださいPlease select
服薬中 必須Medication Required
なしNone ありYes
選択してくださいPlease select
妊娠の可能性 必須Pregnancy Required
なしNo ありYes
選択してくださいPlease select
アレルギー・既往歴(複数選択可) 必須Allergies / Medical history Required
なしNone 金属アレルギーMetal allergy 食物アレルギーFood allergy 花粉症Pollen 薬アレルギーDrug allergy 高血圧Hypertension ペースメーカーPacemaker 美容整形・注入Cosmetic surgery その他Other
選択してください(なし、も含む)Please select (including "None")
詳細・備考 任意Details Optional
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Section 05生活習慣Lifestyle
睡眠時間 任意Sleep Optional
5時間未満Under 5h 5〜6時間5–6h 6〜7時間6–7h 7時間以上7h+
運動習慣 任意Exercise Optional
ほとんどしないNone 月数回Few/mo 週1〜2回1–2/wk 週3回以上3+/wk
飲酒 任意Alcohol Optional
飲まないNone 時々Sometimes ほぼ毎日Daily
喫煙 任意Smoking Optional
なしNone ありYes
食事の傾向 任意Diet pattern Optional
夜遅い食事Late meals 不規則Irregular 甘いものが多いSweet foods 塩分が多いSalty foods 外食が多いEat out バランスよく食べるBalanced
Section 05お肌の生活習慣Skin Lifestyle
睡眠時間 任意Sleep Optional
5時間未満Under 5h 5〜6時間5–6h 6〜7時間6–7h 7時間以上7h+
ストレス度 任意Stress level Optional
低いLow やや高いModerate 高いHigh
喫煙 任意Smoking Optional
なしNone ありYes
Section 05自己処理の方法Self-care Method
普段の自己処理方法(複数可) 任意Self-care method Optional
カミソリRazor 電気シェーバーElectric 毛抜きTweezers 除毛クリームCream ワックスWax 自己処理していないNone
日焼け止めの使用 任意Sunscreen Optional
毎日使うDaily 外出時のみWhen out 夏だけSummer ほとんど使わないRarely
脱毛経験 必須Prior experience Required
初めてFirst time サロン経験ありSalon exp. 医療脱毛経験ありMedical exp. 家庭用脱毛器Home device
選択してくださいPlease select
最後の自己処理 任意Last self-care Optional
前日Yesterday 2〜3日前2–3 days 1週間以内1 week 2週間以上前2wk+
Section 06スキンケア・美容経験Skincare & Beauty Experience
現在のスキンケア(複数可) 任意Current skincare Optional
クレンジングCleansing 洗顔Face wash 化粧水Toner 美容液Serum 乳液・クリームMoisturizer 日焼け止めSunscreen パックSheet mask ピーリングPeeling
美容医療・ピーリング経験(複数可)Medical beauty experience
なしNone ピーリングPeeling レーザーLaser フォトPhoto ハイフHIFU ボトックスBotox ヒアルロン酸Filler その他Other
直近の美容医療・注入施術Recent medical procedures
なしNone 1週間以内Within 1wk 1ヶ月以内Within 1mo 3ヶ月以内Within 3mo 半年以上前6mo+
日焼け止めの使用 任意Sunscreen habit Optional
毎日使うDaily 外出時のみWhen out 夏だけSummer ほとんど使わないRarely
Section 06希望する仕上がりDesired Results
希望する仕上がり(複数可) 任意Desired outcome Optional
自己処理を楽にしたいEasier self-care 毛量を自然に減らしたいReduce naturally できるだけツルツルにSmooth as possible 肌荒れしにくくしたいLess skin trouble VIOの形を整えたいVIO shaping まずは一部だけ試したいTry one area
優先したいこと(複数可) 任意Priorities Optional
痛みを抑えたいLess pain 早く効果を出したいQuick results 予算内で進めたいWithin budget イベント前に整えたいBefore event 長期的に減らしたいLong-term
Section 07希望の通い方Preferred Visit Style
希望の通院頻度 任意Preferred frequency Optional
週2回以上2+/week 週1回Weekly 2週に1回Biweekly 月1回Monthly 未定TBD
ご予算(月あたり) 任意Monthly budget Optional
〜2万円Up to ¥20K 2〜4万円¥20K–¥40K 4〜6万円¥40K–¥60K こだわらないFlexible
その他ご要望・ご質問 任意Other requests Optional
Section 04-B 安全な施術のための確認事項Safety Confirmation & Consent

送信後、内容を確認の上スタッフよりご連絡いたします。 After submission, staff will review and contact you.

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